최근업무사례

의료 부당청구 행정처분 구제

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복지부는 그 동안 부당청구 금액과 부당비율에 대한 형평성 문제가 계속 제기되었기 때문에 지난 7월 행정처분 대상이 되는 월평균 부당금액 기준은 현행 20만원에서 40만원으로 증액했고, 부당비율 최저선을 현행 0.5% 이상에서 0.1% 이상으로 하향했다.


의사 입장에서는 의료보험 부당.허위 청구로 현지확인또는 현지조사를 당할 수 있고, 그 조사결과 부당이득금 환수 및 행정처분이 내려진다.


현지확인 이란 건강보험법에 따라 요양기관에 필요한 자료를 요청하여 급여비용에 상당하는 금액을 환수하는 절차이다. ’현지조사란 복지부장관이 감독관청으로서 요양기관의 관계서류를 검사하는 공권력 행위이다.

 

허위청구는 진료를 하지 않았음에도 속임수방법으로 진료비를 청구하는 것이고, ‘부당청구는 진료가 있기는 하였으나, 규정을 위반한 부당한 방법으로 진료비를 청구하는 것으로 구별할 수 있다.

 

부당청구는 부당이득금 환수 혹은 1년 이하의 업무정지, 과징금 처분이 내려지지만, ‘허위청구는 여기에 더해 자격정지 처분까지 내려질 수 있다.


현지조사 후 최종결과까지 나오는데 거의 1년이 걸린다. 지적된 사항에 대해 처방 내용 및 가격 등의 자료를 받아 부당청구가 허위청구로 되었는지 또는 정상진료가 부당진료로 조사되었는지 조사결과를 꼼꼼히 살펴 대응해야 한다.


행정처분 예고 통지서가 나오면 의견서을 제출하고, 그럼에도 불구하고 행정처분이 나오는 경우 이의신청, 행정심판을 통해 구제를 도모하고, 형사처벌에 대해서는 정식재판을 통해 기소유예, 선고유예를 이끌어 내야 할 것이다.


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< 의료법 >


행정처분 내용


64(개설허가취소 등) 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 의료업을 1년의 범위에서 정지시키거나 개설 허가의 취소 또는 의료기관 폐쇄를 명할 수 있다. . 의료업 정지처분에 갈음하여 10억원 이하의 과징금을 부과할 수 있다.

8. 의료기관 개설자가 거짓으로 진료비를 청구하여 금고 이상의 형을 선고받고 그 형이 확정된 때

66(자격정지 등) 1년의 범위에서 면허자격을 정지시킬 수 있다

7. 관련 서류를 위조ㆍ변조하거나 속임수 등 부정한 방법으로 진료비를 거짓 청구한 때

67(과징금 처분), 68(행정처분의 기준) 과징금 및 행정처분의 세부적인 기준은 대통령령, 보건복지부령으로 정한다.


행정처분 감경


위반행위가 아래 어느 하나에 해당하면 행정처분 기준에서 감경하여 처분할 수 있다.

1. 검사로부터 기소유예 처분을 받은 경우

2. 법원으로부터 선고유예 처분을 받은 경우

3. 위반행위가 발각되기 전에 수사기관 또는 감독청에 위반행위를 자진하여 신고한 경우


행정처분 기준


1. 부당하게 많은 진료비를 요구한 경우, 1차위반 : 자격정지 1개월, 2차위반 : 자격정지 3개월

2. 부정한 방법으로 진료비를 거짓 청구한 경우, 아래 부표와 같음

 

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3. 의료기관의 개설자가 거짓으로 진료비를 청구하여 금고 이상의 형을 받아 그 형이 확정된 경우, 허가취소 또는 폐쇄


행정사 채수창 02-987-8088

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